FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES 
Nombre y Apellidos: 
DNI o Cedula de Identidad: 
Dirección Fiscal: 
Teléfonos: 
E-mail: 
  Desde el 01 de Enero del 2016
TIPO DE INSCRIPCIÓN
*DEBE DE SELECCIONAR SOLO UNA OPCION
 

MEDICOS ORTOPEDISTAS - TRAUMATOLOGOS

350 DOLARES
MEDICOS RESIDENTES 250 DOLARES
OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD 170 DOLARES
FORMA DE PAGO 

 

Para formalizar su inscripción debe depositar en la CUENTA EN DOLARES:

Nº 0011-0140-0100043132-18
COD. SWIFT: BCONPEPL
BANCO CONTINENTAL [LIMA - PERU]

A nombre de: CLINICA SAN BERNARDO

LOS PRECIOS NO INCLUYEN EL IGV

Para formalizar su inscripción deberá enviar copia del deposito o
transferencia bancaria junto con esta planilla a través del fax:
(051-1)461-3975 / 460-0437 ó mediante el correo electrónico
support@clinica-sanbernardo.com

mlizarraga@clinica-sanbernardo.com

Posteriormente se le enviará su número de confirmación para el evento.

SI USTED YA REALIZO EL DEPOSITO 

Numero de Deposito:

Fecha en que realizo el deposito: Formato dd/mm/yyyy

Monto del Deposito:

   

          

Se enviará una copia de esta planilla a su correo electronico